En la década de los 70, 80 y al inicio de los 90, ocurrieron varios accidentes fatales donde el error del piloto fue un factor causal, se ordenó entonces que se averiguara por qué las tripulaciones mejor adiestradas del mundo estaban estrellando aviones en perfectas condiciones, con una trágica pérdida de vidas y recursos. Los Órganos encargados de llevar la investigación convocaron seminarios por separado sobre la Administración de Calidad Total para todos los miembros de la aviación.
De esta misma manera y paralelamente, a nivel mundial se fue poco a poco aceptando la importante influencia del factor humano dentro de la seguridad de vuelo y consecuentemente su necesidad de estudio en aras de atacar con métodos efectivos este elemento que por nuestra naturaleza imperfecta será difícil de erradicar.
La Gestión de los Recursos de Tripulación, (CRM) es la aplicación de los conceptos de Gerenciamiento modernos tanto en las cabinas de pilotaje como en el resto de las actividades operativas. El desarrollo del estudio del CRM en los factores humanos, han pasado por varias generaciones, así tenemos:
Primera generación o Cockpit Resource Management. El primer programa fue concebido y aplicado por la compañía United Airlines en el año 1981. El entrenamiento fue realizado por consultores externos a la compañía, hacían énfasis en la efectividad de la dirección o mando de la tripulación, apoyándose en el modelo de entrenamiento conocido como “managerial grid” o “red de Blake & Mouton”. Blake utilizó una matriz numérica para relacionar los diferentes estilos de liderazgo. El comportamiento de una persona se medía a través de dos escalas, una donde se mostraba su grado de interés por las personas y otra donde se mostraba su interés por la producción. Las dos escalas eran independientes entre sí, de forma que la puntuación sobre un eje no se veía afectada por la puntuación en el otro.
Además se trabajó con el modelo SHELL el cual es un modelo conceptual de explicación de la realidad desarrollado por Edward en 1972, y modificado posteriormente por Hawkins en 1975. La teleología básica de este paradigma es la importancia que se le dá al ser humano como núcleo central de la realidad. El nombre de este paradigma se deriva de las letras iniciales de sus componentes en idioma inglés:
Además se trabajó con el modelo SHELL el cual es un modelo conceptual de explicación de la realidad desarrollado por Edward en 1972, y modificado posteriormente por Hawkins en 1975. La teleología básica de este paradigma es la importancia que se le dá al ser humano como núcleo central de la realidad. El nombre de este paradigma se deriva de las letras iniciales de sus componentes en idioma inglés:
Software. Corresponde al soporte lógico, como por ejemplo los procedimientos para llevar a cabo una tarea, los manuales, las listas de chequeos, las reuniones de coordinación, las instrucciones, etc.
Hardware. Es el soporte físico, como puede ser cualquier tipo de máquina. Un computador, una grúa, una guillotina, etc.
Environment. Corresponde al entorno sobre el que se mueve la persona, por ejemplo, la temperatura, la humedad, la presión del lugar de trabajo, el resto de las personas.
Liveware. Corresponde al elemento humano y el más importante de todos. Indudablemente es el factor Liveware el componente más importante del enfoque. Sin embargo, la clave es la interacción, la complementación que se produce entre el elemento humano y los demás componentes del sistema:
Liveware – Software,
Liveware – Hardware,
Liveware – Hardware,
Liveware – Environment,
Liveware – Liveware.
Liveware – Liveware.
Segunda generación, Crew Resource Management, La segunda fase evolutiva fue un quiebre en la concepción general, si bien el
acrónimo del concepto continuó siendo CRM, algo cambió en su esencia. La “C” de
“Cockpit” en esta fase pasó a ser “C” de “Crew” "Gestión de recursos de la
tripulación". Puede parecer un cambio semántico, pero no lo fue. Los instructores
se dieron cuenta de que se podían producir mejores resultados si toda la tripulación
participaba, se intenta corregir las deficiencias detectadas en la aplicación del modelo de la primera generación; los estudios se presentaron en una reunión de trabajo para la industria auspiciado por la NASA, se inicia en el año 1986, entre las conclusiones a las que se llegaron a cabo fue la desaparición de los cursos CRM como un componente de entrenamiento en solitario, siendo absorbidos por el entrenamiento del vuelo y de las operaciones de vuelo.
Tercera generación CRM; CREW RESOURCE MANAGEMENT. Se amplió el
alcance.
se caracteriza por seguir ampliando el campo de estudio y formación. En los años 90, el entrenamiento se amplió para captar las características de los sistemas empleados en la aviación, incluyendo múltiples factores como por ejemplo la cultura empresarial, que determinan la seguridad de vuelo. Se sintió la necesidad de ampliar el concepto de tripulación de vuelo, extendiéndose el CRM a otros grupos. El principal problema que presenta este modelo es que se diluía la responsabilidad del error humano.
Además se comenzó a integrar al CRM con la capacitación técnica y a enfocarse en
habilidades y comportamientos específicos que los pilotos podrían usar para lograr
funcionar de manera más efectiva.
Los programas también comenzaron a abordar el reconocimiento y evaluación de
los Factores Humanos.
El CRM comenzó a extenderse a otros grupos dentro de las aerolineas aéreas, ya
no solo se limitó para los pilotos si no que incluyo a las Azafatas, despachadores y
personal de mantenimiento. Por ejemplo, en el área técnica comenzaron a
desarrollarse los programas MRM “Maintenance Resourse Management”.
En esta tercera instancia evolutiva, también se abrieron necesariamente los
conceptos de entrenamiento al resto de los actores del sistema aeronáutico:
despacho operacional, control del tránsito aéreo y aeronavegabilidad.
Entre los cambios más significativos, pueden mencionarse los siguientes: *Entrenamientos conjuntos en simulador de vuelo.
* Entrenamiento en escenarios más realistas.
* Desarrollo de los programas “Entrenamiento en simulador orientado a la
misión (MOST)”, aplicado a las operaciones aéreas en el ámbito de las
fuerzas armadas.
Cuarta generación CRM; consiste esencialmente en la integración y normalización de los procedimientos. El peso de este nuevo desarrollo lo lleva a cabo la Federal Aviation Administration (FAA), con la introducción de cambios en el entrenamiento y calificación de tripulaciones en su Advanced Qualification Program (AQP). Este programa de entrenamiento era voluntario y muchas compañías desarrollaron un entrenamiento innovador que cumplían con las necesidades de la propia empresa. Para llevar a cabo esta normativa realizaron un estudio completo de las necesidades requeridas por cada tipo de avión. Para obtener una certificación completa, de acuerdo con esta normativa, las tripulaciones tenían que realizar un programa de simulación completa, denominado LOE Line Operational Evaluation, en el que se simulaban situaciones de riesgo que deberían ser analizadas por la tripulación para la debida certificación.
Se diseña escenarios ¨Line Oriented Flight Training¨ y se integran a los
entrenamientos técnicos de vuelo que hasta ese momento solo incluían
entrenamientos basados en maniobras.
Quinta generación CRM CONCIENCIA EL ERROR; esta nueva aplicación se caracteriza por la búsqueda de una racionalización universal. Para conseguirlo, se intenta llevar a cabo un programa de entrenamiento que pueda ser realizado por cualquier piloto del mundo, incluidos los múltiples pilotos que son todavía reticentes al método de entrenamiento. Para ello vuelve al concepto inicial de CRM como la forma de evitar el error, pero considerando este tipo de entrenamiento como una gestión del error, de acuerdo con los trabajos del profesor James Reason 1.997 en este caso se parte de la premisa de que el error humano es inevitable y que los cursos CRM se programan para crear medidas de defensa basadas en tres conceptos o premisas básicas: La primera consiste esencialmente en evitar la ocurrencia del error. La segunda es detectar y corregir los errores en su comienzo para que no sean cometidos. La tercera consiste en mitigar y disminuir las consecuencias de los errores que ya han ocurrido y no han podido ser detectados.
La sexta generación, TEM Inicio en el año 2001, el objetivo es reducir el error humano y optimizar el
rendimiento humano. Esta es la última generación que todos los aviones del mundo
lo practican. Cubre todos los elementos de CRM: comunicación, toma de
decisiones, conciencia situacional, liderazgo, gestión de la carga de trabajo,
personalidad de la tripulación, estrés y fatiga. También mira a todos los recursos
(personas, equipos y equipos). Aquí es donde entra en juego un CRM: Cualquier
persona que esté involucrada con la misión de la aeronave, cualquier persona que
sea parte de la tripulación, tiene un papel que desempeñar.
En esta generación ya se habla de Complete en vez de Crew, lo que evidencia el
hecho de un cambio sustancial en la gestión de los recursos, debido a que se
involucra a todo el sector aeronáutico industrial donde los Presidentes, directores,
gerentes, coordinadores, etc., están tan comprometidos con la seguridad de vuelo
como los pilotos que guían el avión.
Se implementa el TEM Threat Error Management que trae una herramienta
analítica, es un modelo destinado al pensamiento en seguridad operacional. El
objetivo es buscar la operación segura para evitar los incidentes y accidentes.
El modelo de manejo de amenazas y errores (TEM) es un marco conceptual que permite comprender, desde una perspectiva operacional, la interrelación existente entre la seguridad operacional y la actuación humana en contextos operacionales dinámicos que plantean desafíos. La diferencia entre amenazas y errores, es que las amenazas van al individuo manifestado en peligros latentes, mientras los errores son generados por individuos y puede llevar a un evento no deseado. El TEM ofrece 3 defensas: 1. gestión de la amenaza (preparación) 2. Gestión del error (reparación) 3. Gestión del evento no deseado (Recobre)
Preparado por:
Carlos Delgado "Perceval"
elvueloporinstrumentos@gmail.com
Nota: Todas las informaciones aquí contenidas tienen únicamente carácter informativo.
CARLOS DELGADO "PERCEVAL"
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